Därför fälldes Nordkalk

Analys Luleå tingsrätt har i den fällande domen mot Nordkalk pedagogisk rett ut fallets centrala frågor. DA har granskat tre av dem och försökt dra lärdomar av svaren.

FRÅGA 1: Vad orsakade olyckan?

Klart utrett i målet är att en arbetares skada vållades av en ångpuff från ett upptaget hål i ugnen, samt att de övriga drabbades då kalk, ånga och värme pressades ut genom den öppna manluckan och övriga hål som tagits upp.

Det är också utrett att stora mängder vatten spolades in i den heta ugnen under några timmars tid, allt i syfte att bekämpa påväxten av kalkklumpar (sinter) i schaktet.

Att tillföra stora mängder vatten till en het ugn var, enligt domstolen, en helt avgörande faktor för att olyckorna inträffade och för dess konsekvenser.

Enligt domen har det funnits en annan metod, visserligen tidskrävande, som hade kunnat åtgärda sintern utan risk för liv och hälsa. Den metoden har också använts före och efter olyckan inom Nordkalkkoncernen.

Luleå tingsrätt anser därför att olyckorna orsakades av ”stora mängder vatten, värme och kalk i kombination med öppna luckor och hål, i förening med tidspress och oro för större kostnader”.

LÄRDOM 1: Att välja den billigaste metoden för att lösa ett problem kan faktiskt bli dyrare och i längden till och med kosta människoliv.

FRÅGA 2:
Vem på Nordkalk hade arbetsmiljöansvaret under olycksdagen?

Tingsrätten påpekar i domen att det normalt är vd som har det straffrättsliga arbetsmiljöansvaret i ett aktiebolag, men hen kan delegera ansvaret nedåt i organisationen.

Delegering skedde i Nordkalk från vd till produktionschefen, som hade delegerat ansvaret vidare till platschefen, som delegerat det till driftledaren. Den dagliga verksamheten var dock inte hierarkisk och det fanns inte en tydlig arbetsfördelning i vissa avseenden, enligt domen.

En konsult, som ska ha agerat utan något direkt uppdrag, spelade enligt domen också en aktiv roll. Konsulten har nekat till att han över huvud taget haft med arbetet med bekämpningen av kalkklumparna (sinter) att göra och ännu mindre varit drivande i det.

Tingsrätten konstaterar att konsultens uppgifter motsägs av åtskilliga andra vittnesmål, och skriver i domen att han ”varit den som på flera sätt vidtagit de åtgärder som lett fram till olyckorna”.

Men eftersom konsulten inte hade något arbetsmiljöansvar, vare sig genom delegering eller genom sin oklara ställning för Nordkalk, och inte heller vilselett någon i den frågan, kan han inte anses ha haft arbetsmiljöansvaret.

Tingsrätten anser att det är utrett att det var platschefen som hade det från det ögonblicket han kom till Nordkalk vid lunchtid olycksdagen.

LÄRDOM 2: Det är oerhört viktigt att arbetsmiljöansvaret delegeras på rätt sätt inom organisationen så att otydligheter inte förekommer.

LÄRDOM 3: Var noga med att klarlägga de externa konsulternas roller, befogenheter och rättsliga ansvar innan de släpps loss på arbetsgolvet.

LÄRDOM 4: Våga ifrågasätta när du ser att konsulter tar på sig uppgifter utanför deras kunskapsfält.

LÄRDOM 5: När det handlar om att skydda arbetarnas liv, kan en hierarkisk struktur faktiskt vara att föredra framför svävande organisationer där ”man hjälps åt-principen” råder.

FRÅGA 3:
Var Empower, där  den  brännskadade Gustaf jobbade, och Limab, där den avlidne Johan arbetade, självständiga entreprenörsföretag i bekämpningen av sinter?

Enligt Luleå tingsrätt är det klarlagt att Empower och Limab i arbetsmiljölagens mening är att anse som arbetsgivare för de drabbade arbetarna.

Mellan Nordkalk och Limab fanns inget skriftligt avtal. Däremot fanns mellan
Nordkalk och Empower ett skriftligt avtal som dock inte omfattade arbetet vid olyckan.

Innehållet i avtalet är, enligt domstolen, mycket allmänt hållet och det framgår inte direkt eller genom exemplifiering vilken typ av arbete som ska anses omfattas.

Just bekämpningen av sintertillväxt täcktes inte av avtalet, anser tingsrätten. Genom vittnesutsagorna är det visat att Nordkalk var den part som stod för den faktiska arbetsledningen.

Det var Nordkalk som tog fram och bestämde arbetsmetoden samt arbetsstyrkans storlek, och som genom främst konsulten gav direkta anvisningar för hur arbetet skulle gå till. Instruktionerna har sedan vidareförmedlats och det var också Nordkalks personal som skötte matarborden.

Utredningen visade att arbetsledarna på Limab och Empower inte har påverkat arbetets gång, start eller sluttider. Arbetsuppgiften har inte heller varit bestämd från början utan har bestämts av Nordkalk vartefter arbetet fortgått.

Samtliga dessa omständigheter talar, enligt domstolen, för att det inte rörde sig om entreprenad, utan att Nordkalk hyrt in arbetarna från Empower och Limab som arbetskraft, och därmed hade arbetsmiljöansvaret för dem när olyckan inträffade.

LÄRDOM 6: Det måste finnas skriftliga avtal som omfattar samtliga arbeten som underentreprenörernas anställda gör.

LÄRDOM 7: Det är den som anlitar entreprenaden eller hyr in personal som har ansvar att se till att risk för ohälsa och olycksfall förebyggs genom att informera om hur det systematiska arbetsmiljöansvaret är organiserat och hur det tillämpas. Beställaren har alltid samordningsansvaret.

LÄRDOM 8: Underentreprenörerna måste informeras om säkerhetsföreskrifter på arbetsplatsen och om vem som har ansvar för att göra och hantera riskbedömningar.