Den 24 maj 2024 arbetade Kent Torneus med att byta slitplåtar i en malmkross Kirunagruvan.

För att komma vidare i arbetet skulle en kollega sänka en hydraulisk metallucka i krossen. Men kollegan tryckte på fel knapp och fel lucka sattes i rörelse. I stället för krosskåpan sattes bogvisiret i rörelse. Kent stod under bogvisiret, och klämdes till döds.

Dagens Arbete har gått igenom Arbetsmiljöverkets utredning om olyckan och LKAB:s interna olycksutredning. De visar båda att det fanns flera brister i LKAB:s säkerhetsarbete kring krossen.

Bland annat saknades en särskild riskbedömning för arbetet med slitplåtarna, enligt Arbetsmiljöverket. Det fanns inte heller någon dokumenterad instruktion för hur arbetsmomentet skulle utföras. I stället var det Kent Torneus som lärt upp alla på krossen, säger en anställd till Arbetsmiljöverket.

En källa med insyn på arbetsplatsen säger till Dagens Arbete att riskerna med knapparna var väl kända bland de anställda. ­

– Mörkertalet är helt enormt. Jag lovar att alla som har jobbat några år på krossen har tryckt på fel knapp, säger personen.

Varningen kom fem år tidigare

Även i Arbetsmiljöverkets utredning framgår att riskerna med knapparna var kända sedan tidigare. Redan 2019 hade en arbetare vid kross 211, som var likadan som den olycksdrabbade kross 213, tryckt på fel knapp. Resultatet var att lite sten rann ut i krossens matare, men ingen arbetare kom då till skada. Händelsen rapporterades in till LKAB:s arbetsmiljösystem, men inte till Arbetsmiljöverket. Det eftersom LKAB bedömde den möjliga konsekvensen som “obetydlig”.

Efter tillbudet beslutade företaget att tydligare märka upp knapparna på manöverpanelen. Men åtgärderna var otillräckliga, konstaterar Arbetsmiljöverket i sin utredning efter dödsolyckan 2024. Manöverpanelen var fortfarande otydlig. Knapparna för krosskåpan och bogvisiret hade samma färg och satt nära varandra, skriver myndigheten.

Samtidigt kunde den som hanterade knapparna inte se in i krossen. Det fanns heller ingen teknisk spärr som hindrade luckan från att stängas medan någon befann sig i riskområdet. Dessutom saknades larm som varnade innan den började röra sig, skriver Arbetsmiljöverket.

Tillbudet från 2019 borde ha bedömts som mer allvarligt än vad det gjorde, anser myndigheten. En allvarligare bedömning kunde ha lett till åtgärder som förhindrade att någon tryckte på fel knapp, skriver Arbetsmiljöverket.

LKAB: Det räckte inte

LKAB:s egen utredning har slagit fast att det saknades en etablerad kontroll av riskområdet i malmkrossen.

Områdeschefen Magnus Backe medger att åtgärderna som gjordes efter tillbudet 2019 var otillräckliga.

– De åtgärder vi tog då bedömde vi sänkte riskerna. Det är bara att konstatera: det räckte inte.
Han säger att flera tekniska förbättringar nu är gjorda, på samtliga krossar. Bland annat har man förstärkt skyddsbarriärer som motverkar att bogvisiret manövreras på ett farligt sätt. Dessutom har manöverpanelen förbättrats.

– Kontrollskåpen är ombyggda och du har en manöverenhet som är mobil så att du kan visuellt se när du kör där, säger han. Rutinerna och riskanalysen har också uppdaterats, säger han.

På uppgiften om att flera anställda ska ha råkat trycka på fel knapp någon gång svarar Magnus Backe att det är en fråga om säkerhetskultur. Sedan olyckan har de arbetat mot en lägre ”risktolerans”, säger han.

– Vi har valt att jobba med arbetsplatsen för att höja säkerhetskulturen och öka riskmedvetenheten, och gjort förbättringar.

Varför skickades inte incidentrapporten från 2019 in tidigare?

– Det är en händelse som kom upp igen i samband med utredningen. Nu i efterhand är det något vi ser att vi kunde ha förmedlat tidigare, säger LKAB:s områdeschef Magnus Backe.

Att olyckan kunde ske är resultatet av flera fel, som skett samtidigt, säger han.

– När det händer en sådan här tragisk händelse är det ju oftast många skyddsbarriärer som fallerar, och de fallerar ju samtidigt. Det är ju många olika delar som gjorde att exponeringen av risk var hög. Och de skyddsbarriärer som var på plats satt inte, användes inte på rätt sätt, var inte tydliga nog, säger han.

I juni 2026 stod det klart att LKAB gjort sig skyldiga till arbetsmiljöbrott i samband med olyckan. Företaget blev då skyldiga att betala en företagsbot på 54 miljoner kronor, vilket är den största i Sveriges historia för arbetsmiljöbrott.