Två avvikelser från rutinerna och en felmanöver ledde till olyckan som tog en 26-årig kvinnas liv på Iggesund i somras, enligt företagets egen utredning. Men utredningen visar också att avvikelser från rutinerna är vanligt förekommande.
Den 28 juli förra året omkom en 26-årig kvinna när hon klämdes mellan två 20 tons kartongbalar på Holmens kartongbruk i Iggesund. Kvinnan, som var sommaranställd och jobbade sin andra sommar på fabriken, körde traversen som flyttade de tunga rullarna mellan kartongmaskinen och rullmaskinen.
Vid Arbetsmiljöverkets inspektion efter olyckan kom det bland annat fram att företaget inte riskbedömt arbetsmomentet. Myndigheten krävde en rad omedelbara förbättringar samt att företaget och facket tillsammans gjorde en egen utredning av olyckan. Den är nu klar och inskickad till myndigheten.
Utredningen pekar ut fyra samverkande faktorer som orsak till olyckan.
– Om någon av de fyra faktorerna inte existerat, då hade det inte slutat på det här sättet. Men den här gången skedde allt samtidigt, säger Staffan Jonsson, platschef på Iggesund.
Enligt företaget har kvinnan gjort två avvikelser från skyddsföreskrifterna. Hon gick in i skyddsområdet samtidigt som kartongbalen fortfarande hängde i traversen 20–30 centimeter över marken. Hon ställde sig också så nära att hon kunde träffas vid en förflytting. Dessutom stod en annan kartongrulle på marken strax intill.
Det som sedan utlöste olyckan är enligt företaget en felmanöver. Kvinnan tänkte troligen sänka ner den fritt hängande kartongrullen, men tryckte istället på knappen för sidledsförflytting. Det gjorde att hon klämdes mellan de båda kartongbalarna.
– Det är inte kul att prata om vad en död människa gjort och inte gjort. Men vi har försökt utreda händelseförloppet och då måste vi ju berätta vad vi har kommit fram till, säger Staffan Jonsson.
Men varför kvinnan befann sig i riskområdet och vilket ansvar företaget och cheferna har för att hon befann sig där, det framgår inte i utredningen.
– Vi har endast utrett hur vi tror att olyckan har gått till. Men vi har ingen åsikt i ansvarsfrågan. Det är upp till de rättsvårdande myndigheterna att ta ställning till, säger Staffan Jonsson.
Utredningen avslöjar dock att kvinnan troligtvis inte varit ensam om att ha avvikit från skyddsföreskrifterna. Vid de pågående riskinventeringarna har det vid flera tillfällen visat sig att operatörer befunnit sig på fel plats enligt skyddsföreskrifterna, vilket tyder på bristande rutiner. Intervjuer med operatörerna har dessutom visat att de olika skiftlagen arbetat på olika sätt.
Arbetsmiljöinspektör Thomas Isaksson menar att sannolikheten för ett mer riskfyllt beteende ökar om det saknas rutiner och tydliga barriärer kring riskområdet.
– Området där olyckan skedde är också en passage, en transportväg och samtidigt en utrymmningsväg. Det finns inga fysiska hinder, utan det är bara att gå in där. Det ökar risken, säger han.
Enligt Thomas Isaksson ingår det även i operatörernas arbetsuppgifter att stundtals vistas i området.
– Vi har krävt att företaget tittar över möjligheten att vistas i riskområdet under tiden man lyfter. I dag finns det inga fysiska hinder. Operatörerna är också delvis tvungna att göra det eftersom de samtidigt ska ta prover på kartongrullarna, säger han.
Thomas Isaksson ska nu gå igenom allt material som finns kring olyckan och bedöma om något brott har begåtts. Om så är fallet kan ärendet hamna hos åklagare.
Enligt Staffan Jonsson arbetar företaget nu för att något liknande inte ska kunna hända igen.
– Vi har gått igenom rutiner och föreskrifter och satt upp bättre avspärrningar och skyltar och målat tydligare varningsstreck i golvet. Nu lägger vi allt krut på att hitta en teknisk lösning som omöjliggör att något sånt här händer igen, säger han.
